第12号様式（第４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
地方税法第14条の16の規定による徴収通知書
様
金沢市長　　　　　　印
地方税法第14条の16第１項の規定により、次の徴収金額をあなたが強制換価処分により配当を受けるべき金額のうちから徴収します。	
納税者
特別徴収
義務者	住（居）所
（所在地）	　	
	氏名
（名称）	　	
滞納金額	年度	税目	期別	納期限	税額	延滞
金額	滞納
処分費	備考	
	　	　	　	　				　	
									
	　	　	　	　				　	
									
	　	　	　	　				　	
									
徴収金額	「地方税法第14条の16第２項第１号の金額」から「地方税法第14条の16第２項第２号の金額」を差し引いた金額	
担保財産	　	
　	名称、数量、性質及び所在	　		
			執行機関名	　	差押年月日	　　年　　月　　日	
			所有者	住（居）所
（所在地）	　	氏　名
（名称）	　	

（この欄には、この通知に不服がある場合における救済の方法、取消訴訟を行う場合の被告とすべき者及び出訴期間等を記入すること。）