様式第6号(第15条関係)
外国人障害者福祉手当未支給手当請求書
年　　月　　日
　　　(宛先)金沢市長
　　金沢市外国人障害者福祉手当支給規則第15条第3項の規定により、次のとおり請求します。
死亡した受給者	認定番号	　	
	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	死亡した年月日	年　　月　　日	
請求者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　(続柄　　　)	
	支給期間	年　　月から　　年　　月まで	
	支給額	円	
	支払金融機関	銀行
組合
金庫	本店
支店
支所	預金種別	口座番号	
				普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	
　受給者の死亡当時、受給者と生計を同じくしていた次のような人がいましたか。
配偶者	子	父母	孫	祖父母	兄弟姉妹	
いる・いない	いる・いない	いる・いない	いる・いない	いる・いない	いる・いない	
　
生計同一証明
　上記の請求者は、受給者の死亡当時、その者と生計を同じくしていたことを証明します。
年　　月　　日
住所
証明者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名・氏名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）