様式第5号(第14条関係)
外国人障害者福祉手当終了・変更届出書
　　(宛先)金沢市長
年　　月　　日提出

認定番号	　	
住所	　	
フリガナ
氏名		
生年月日	年　　月　　日	
届出の内容
右記の該当するものに○をしてください。	死亡（受給者の氏名　　　　　　　　　　　）

住所の変更・公的年金受給・氏名変更	
旧
死亡及び公的年金受給の場合は、記入しないでください。	　	
新	住所の変更又は氏名の変更の場合
のみ記入してください。	
	死亡の場合	死亡年月日	年　月　日	
	公的年金受給の場合	年金の種類	　	
		証書番号	　	
		受給権発生年月	年　　月