様式第4号(第13条関係)

外国人障害者福祉手当現況報告書

　　(宛先)金沢市長

年　　月　　日提出

認定番号	　	
住所	　	
フリガナ
氏名		
生年月日	年　　月　　日	
本年の現況	該当する番号に○をしてください。

1　現況については昨年と同様です。（住所の変更・公的年金の受給・氏名変更なし）
2　別添終了・変更届のとおり変更となりました。
	
　　この報告書に基づき、金沢市が私の前年中の所得について、調査することに同意します。

申請者氏名
（署名又は記名押印）
保護者氏名
（署名又は記名押印）
（療育手帳所持者のみ記入）