様式第13号(第17条関係)

下水道使用料減免申請書

年　　月　　日

　　(宛先)金沢市公営企業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　下水道使用料の減免を受けたいので、金沢市公共下水道条例施行規程第17条第1項の規定により、次のとおり申請します。

減免を受けようとする理由	　	
減免期間	　	
　備考　減免を受けようとする理由を証明する書類を添付してください。