様式第12号（第14条関係）

公共ます及び取付管特別設置申請書

年　　月　　日

　　(宛先)金沢市公営企業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　公共ます及び取付管の特別設置をしたいので、金沢市公共下水道条例施行規程第14条第１項の規定により、次のとおり申請します。

設置場所	　	
排水面積	m3	排水人口	人	
既設	ます	汚水ます　　　　　個　　　　雨水ます　　　　　個	
	取付管	φ　　　　　　　　mm　　　　　　　　　　　　　本	
新設	ます	汚水ます　　　　　個　　　　雨水ます　　　　　個	
	取付管	φ　　　　　　　　mm　　　　　　　　　　　　　本	
道路幅員	幹線街路歩道幅員　　　　m　　　区画街路幅員　　　　m	
舗装種類	　	
条件