様式第10号（第12条関係）

物件設置許可申請書

年　　月　　日

　　(宛先)金沢市公営企業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　物件の設置の許可を受けたいので、金沢市公共下水道条例第14条の規定により、次のとおり申請します。

設置場所	　	
設置目的	　	
設置物件	　	
設置面積（延長）	　	
設置期間	　　　　　　年　　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　　月　　　日まで	
備考	　	
　備考　次の図面を添付してください。
　　　(1)　施設、工作物その他物件を設置する場所を表示した平面図
　　　(2)　物件等の配置及び構造を表示した図面