様式第9号(第11条関係)

公共下水道一時使用(開始・廃止)届

年　　月　　日

　　(宛先)金沢市公営企業管理者

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　公共下水道の一時使用を(開始・廃止)したいので、金沢市公共下水道条例施行規程第11条の規定により、次のとおり届け出ます。

設置場所	　	
使用期間	　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
使用水の種別	　　　水道　　　井戸　　　その他(　　　　　)	
使用目的	　	
排水の方法	　	
1日平均排水時間	時間	総排水量	m3	
1日平均排水量	m3	下水道使用料金	円	
備考