様式第8号(第10条関係)

汚水排水量申告書(　　　　　年　　月分)

年　　月　　日

　　(宛先)金沢市公営企業管理者

申告者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　営業に伴い使用する水の量が公共下水道に排除する汚水の量と著しく異なるので、金沢市公共下水道条例第12条第2項第3号の規定により、次のとおり申告します。
業種	　	
排水場所	　	
使用目的	　	
使用水量	m3	下水道へ排除した水量	m3	
		その他の水量	m3	
排水期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
特殊理由及び算出基礎	　	
ポンプ用モーター	ポンプ	
製作所名	　	製作所名	　	1日平均運転時間	時間	
出力	　	型式	　	1日平均排水量	m3/時	
電圧	V	口径	mm	　	　	
電流	A	公称揚水量	m3/分