様式第7号(第8条関係)
公共下水道使用　	開始　休止

廃止　再開	
　届

年　　月　　日

　　(宛先)金沢市公営企業管理者

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　公共下水道の使用を(開始・休止・廃止・再開)したので、金沢市公共下水道条例第10条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
使用場所	　	
給水種類	水道　井戸(手動・動力)　その他(　　　)	
使用目的	家事　集合住宅　ホテル　病院　学校　浴場
飲食店(業態　　　　)　会社(業態　　　　)
工場(業態　　　　)　その他(　　　　　)	
開始等年月日	　　　　　年　　月　　日	開始　休止
廃止　再開	
排水人口	常住者　　人　　　通勤者　　人　　　計　　人	
浴槽数	個	浴槽の容量	m3	
ポンプ	製作者名	　	出力	　	
	型式	　	揚程	ｍ	
	口径	mm	製造年月日	年　　月　　日	
	公称揚水量	m3/分	　	　	
指定工事業者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
	連絡先	　	担当者名