様式第5号(第6条関係)
除害施設工事完了届
年　　月　　日

　　(宛先)金沢市公営企業管理者

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　除害施設の工事が完了したので、金沢市公共下水道条例第6条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

設置場所	　	
工事内容	　新　設　　　増　設　　　改　築	
完了年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
使用開始年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
工事施行者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
下水の水量及び水質	　	
備考	　	
備考　届出者の住所及び氏名の欄には、法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。