様式第4号(第6条関係)
排水設備工事完了届
年　　月　　日

　　(宛先)金沢市公営企業管理者

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　排水設備の工事が完了したので、金沢市公共下水道条例第6条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

設置場所	　	
工事内容	　新　設　　　増　設　　　改　築	
しゅん工年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
指定
工事業者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
　備考　届出者の住所及び氏名の欄には、法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。