様式第3号(第4条関係)
　	除害施設(新設・増設・改築)計画確認申請書	　	

年　　月　　日

　　(宛先)金沢市公営企業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　除害施設の計画の確認を受けたいので、金沢市公共下水道条例第5条の規定により、次のとおり申請します。

工場又は事業所	所在地	　	
	名称	　	
	業種	　	
除害施設	設置場所	　	
	設計者	　	
工事施行者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
工事期間	着工予定
年　　月　　日	しゅん工予定
年　　月　　日	
備考