様式第2号(第4条関係)
排水設備(新設・増設・改築)計画確認申請書

年　　月　　日

　　(宛先)金沢市公営企業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　排水設備の計画の確認を受けたいので、金沢市公共下水道条例第5条の規定により、次のとおり申請します。
設置場所	　	
建物用途	　	
建物名称	　	
建物面積	m2	公共ます　数	　　　　　　　　　個
うち使用数　　　　個	
敷地面積	m2			
工事区分	1　くみ取改造　　2　浄化槽切換え　　3　新築
　　　　　　　　　　(撤去・埋戻し)　(既設利用・新規接続)	
工事期間	着工予定
年　　　月　　　日	しゅん工予定
年　　　月　　　日	
指定工事業者名	指定番号(　　　　　)
	
責任技術者名	登録番号(　　　　　)
	
改造資金貸付希望	有・無	給水区分	1　上水　　2　井水　　3　簡易水道
4　減量メーター(有・無)	
敷地所有者の承諾	住所	　	
	氏名	(署名又は記名押印)	
家屋所有者の承諾	住所	　	
	氏名	(署名又は記名押印)