様式第1号(第2条関係)
共同排水設備総代人(選定・変更・廃止)届

年　　月　　日

　　(宛先)金沢市公営企業管理者

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　共同排水設備総代人を(選定・変更・廃止)したので、金沢市公共下水道条例施行規程第2条の規定により、次のとおり届け出ます。
住所	氏名	
　	総代人(新)	
　	総代人(旧)	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
排水設備設置場所	　	
排水設備新設等計画確認申請年月日	年　　　　月　　　　　日