様式第28号
(何)受給権存否の調査に関する申立書
(調査期日　　　年　　　月)　	
(1)　一般事項について申立て	
　ア　証書記号番号　　　　　　　　　　第　　　　号
　イ　受給者現住所
　ウ　受給者氏名	
(2)　戸籍謄(抄)本で判らない失権、停止理由についての申立て	
　　受給者が無期又は3年を超える懲役若しくは禁の刑に処せられたこと	ない	
	ある	
　　受給者が3年以下の懲役又は禁の刑に処せられたこと	ない	
	ある	
　　上記に相違ないことを申し立てる。
　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　職員との続柄　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受給者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(署名又は記名押印)　　　　　　　　　　
　　(宛先)金沢市長	
　備考　(1)　(2)欄は、いずれか該当するものに○印を付けること。
　　　　(2)　職員との続柄は、受給者が職員であるときは記載を必要としない。