様式第16号
代表者選任届	
　	職員又は退職給与金権者との身分関係	氏名	
　上記の者は、下記の者全員の代表者として(退職給与金)の請求及び支給の請求をするものであることを届け出ます。
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(署名又は記名押印)　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(署名又は記名押印)