様式第12号の3(第18条の4関係)

受領書

年　　月　　日　

　　(宛先)金沢市長

返還を受けた者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）　　　　

　次のとおり屋外広告物等(現金)の返還を受けました。
返還を受けた日時	　	
返還を受けた場所	　	
返還を受けた屋外広告物等	整理番号	　	
	名称	　	
	種類	　	
	数量	　	
(返還を受けた金額)