様式第12号(第18条関係)
屋外広告物除却・滅失届
年　　月　　日　　
　　　(宛先)金沢市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　　屋外広告物等を除却(滅失)したので、金沢市屋外広告物等に関する条例第21条第2項(第28条第3項)の規定により、次のとおり届け出ます。
除却(滅失)に係る屋外広告物等	表示又は設置の場所	　	
	種類	　	
	数量
	件
枚	
	屋外広告物許可等番号	年　　 月　　 日　　　 第 　　号	
	許可等の期間	年　 月　 日から　 年　 月　 日まで	
除却(滅失)年月日	　　年　　　月　　　日	
除却(滅失)理由