様式第６号（第13条関係）
屋外広告物自己安全点検報告書
年　　月　　日
（宛先）金沢市長
報告者　　住　所
（設置者等）氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
屋外広告物の点検結果を下記のとおり報告します。
広告物等の種類	屋上看板・壁面看板・突出看板・独立看板・その他（　    　）	
設置場所		
設置年月日	年　　月　　日	点検年月日	年　　月　　日	
管理者	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		
	資格名称		
点検箇所	点検項目	異常の有無	改善の概要	
基礎部・
上部構造	１　上部構造全体の傾斜又はぐらつき	有・無		
	２　基礎のクラック、支柱と根巻きとの隙間又は支柱のぐらつき	有・無		
	３　鉄骨のさび又は塗装の老朽化	有・無		
支持部・取付部	１　鉄骨接合部（溶接部又はプレート）の腐食、変形又は隙間	有・無		
	２　鉄骨接合部（ボルト、ナット又はビス）のゆるみ、腐食又は欠落	有・無		
	３　アンカーボルト又は取付部プレートの腐食又は変形	有・無		
	４　溶接部の劣化	有・無		
	５　取付部（柱、壁又はスラブ）又は取付部周辺の異常	有・無		
広告板・看板本体	１　看板本体の腐食、破損又は変形	有・無		
	２　表示面板、側板、文字等の腐食、破損、変形、ねじれ又はビス等の欠落	有・無		
	３　広告板底部の腐食又は水抜き孔の詰まり	有・無		
照明装置	１　照明装置の破損、変形又はさび	有・無		
	２　照明装置の取付部の破損、変形又はさび	有・無		
	３　周辺機器の劣化又は破損	有・無		
その他	１　付属部材（装飾、振れ止め棒、鳥よけ等）の腐食又は破損	有・無		
	２　その他点検した事項
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
有・無
有・無
有・無		
備考
１　広告物等の種類により、該当する点検箇所及び点検項目がない場合は、「異常の有無」欄に斜線を引いてください。
２　改善の予定がある場合又は改善した場合は、「改善の概要」欄に記載してください。