様式第5号の3(第11条の3関係)
歴史的伝統的意匠屋外広告物除却等届
年　　月　　日　　
　　　(宛先)金沢市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　　歴史的伝統的意匠屋外広告物を除却(変更・滅失・き損)した(したい)ので、金沢市屋外広告物等に関する条例第15条の4第1項(第2項)の規定により、次のとおり届け出ます。
除却(変更・滅失・き損)に係る歴史的伝統的意匠屋外広告物	表示又は設置の場所	　	
	種類	　	
	規格	　	
	数量
	件
枚	
	指定番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号	
除却(変更・滅失・き損)年月日	　　　年　　　月　　　日	
除却(変更・滅失・き損)理由