様式第4号(第9条関係)

広告物協定認定申請書(新規・変更・廃止)

年　　月　　日　　
　　　(宛先)金沢市長

　	申請者	住所
氏名　　　　　　　	

(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

　　金沢市屋外広告物等に関する条例第11条第1項(第3項・第7項)の規定により、次のとおり申請します。
代表者の住所及び氏名	　	
協定の名称	　	
協定の概要	協定地区の地名及び地番	　	
	協定地区の面積	　	
	屋外広告物等の基準	　	
	協定の有効期間	　	
土地の所有者等の人数	　	
協定参加者の人数