様式第39号

口座振替支払依頼書

　下記の件名の支払は下記預金口座に振込願います。

年　　　月　　　日

(宛先)金沢市会計管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

　収入印紙	
　	10円	　	
　	
件名	　	
期間	　	
預金口座	　
銀行	　
店	　
預金	口座番号	
				　	
整理番号