様式第30号

(何々)受給権喪失届
(1)　証書記号番号
(2)　証書の日付
(3)　年額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受給者　氏名　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生
　上記の者前記(何々)を受給中のところ　　年　　月　　日「何理由」により、受給することができなくなったから証書を添えてお届けする。
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受給者との続柄　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　
(宛先)金沢市長