様式第27号

(何)証書(裁定通知書)再交付申請書
(1)　証書の記号番号(裁定通知書の番号)
(2)　証書の日付(裁定通知書の日付)
(3)　年金(金額)
　上記(何)証書(裁定通知書)を亡失(損傷)したから再交付されたく申請する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　退職当時の職名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　又は職員との身分関係　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
(宛先)金沢市長