様式第15号

年金者遺族一時金請求書
遺族年金権者　氏名　
　上記の者は　　年　　月　　日(失権の理由)し、以後年金を受けるべき遺族がないので年金者遺族一時金を給与されたく、証拠書類を添えて請求する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職員との身分関係　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
(宛先)金沢市長