様式第13号の2

死亡一時金請求書
　金沢市職員退職給与金条例第28条の2第1項の規定に基づき死亡一時金を給与されるよう証拠書類を添えて請求する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吏員との身分関係　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
(宛先)金沢市長