様式第13号

遺族一時金請求書
(職員の職名)　氏名　
　上記の者は、　　年　　月　　日死亡したので遺族一時金を給与されたく、証拠書類を添えて請求する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職員との身分関係　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
(宛先)金沢市長