様式第11号
遺族年金転給請求書
遺族年金権者　氏名　	
　上記の者の	犯罪
所在不明	による遺族年金の停止期間中、遺族年金を転給されたく、証拠	
書類を添えて請求する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職員との身分関係　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
(宛先)金沢市長