様式第10号

遺族年金停止申請書
遺族年金権者　氏名　
　上記の者は　　年　　月　　日以来その所在が不明であるから、遺族年金を停止されたく、証拠書類を添えて申請する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職員との身分関係　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
(宛先)金沢市長