様式第1号(第2条関係)
　	整理番号	　	
水洗便所改造資金融資申込書

年　　月　　日
　　(宛先)金沢市公営企業管理者

申込者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　水洗便所改造資金の融資を受けたいので、金沢市水洗便所改造資金融資条例第6条第1項の規定より、次のとおり申し込みます。
建物所有	自己　　　借家	設置場所	　	
予定工事費	円	申込額	円	
申込者の勤務先	申込者の平均月収	
　	円	
建物所有者の同意(借家の場合のみ)	申込者が便所の改造をすることを承諾します。
建物所有者　住所　　　　　　　
(署名又は記名押印)氏名　　　　　　　	
連帯保証人	氏名	(署名又は記名押印)	住所	　	
	生年月日	年　　月　　日	勤務先	　	
	申込者との続柄	　	平均月収	円	
指定工事業者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称