様式第9号

遺族年金証書書換請求書
遺族年金権者　氏名　
　上記の者は　　年　　月　　日失権したから、遺族年金証書を書き換えられたく、証拠書類を添えて請求する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
(宛先)金沢市長