障害年金請求書
　　　年　　月　　日(職名)を退職し、障害一時金を受けましたが、　　年　　月　　日更に障害一時金を受給すべき事由が発生し、前後の障害の程度を併合した程度が障害年金を受けるべき程度となるので、証拠書類を添えて請求する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　退職当時の職名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
(宛先)金沢市長	
様式第8号