様式第7号

障害年金証書書換請求書
　　　年　　月　　日(職名)を退職し、障害年金を受けていましたが　　年　　月　　日更に障害年金を受給すべき事由が発生したので、証拠書類を添えて請求する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　退職当時の職名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
(宛先)金沢市長