様式第6号
遺族年金請求書
前遺族年金権者　氏名　
　上記の者は　　年　　月　　日失権したから遺族年金を給与されたく、証拠書類を添えて請求する。	
　	職員又は退職年金権者との身分関係	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
(宛先)金沢市長