別記様式(第4条関係)
水道水源保全区域内行為の届出書
年　　月　　日
　　(宛先)金沢市公営企業管理者
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　金沢市における水道水源の保全に関する条例第7条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
行為の場所	金沢市　　　　　　　　　番地	
行為地の地目	　	地積	m2	
行為の目的	　	
行為の予定期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
土地所有者の住所及び氏名	　	
工事施工者の住所及び氏名	　	
行為の種類　※1	□建築物の
□その他の工作物の	□新築　□改築　□増築　□移転
□除却　□大規模な修繕
□大規模な模様替え	
	□土地の形質の変更	
生活排水の処理の方法　※2	し尿(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	雑排水(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
事業排水の処理の方法　※3	　	
　備考
　　1　法人にあっては、住所は事務所の所在地を、氏名は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　2　※1の欄は、該当するものの前の□にレを記入してください。
　　3　※2又は※3の欄は、該当する欄のみ記入してください。