返還一時金請求書
　金沢市職員退職給与金条例第17条の規定に基づき返還一時金を給与されるよう証拠書類を添えて請求する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　退職当時の職名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　退職年月日　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　60歳に達した年月日　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
(宛先)金沢市長	
様式第2号の4