様式第2号の3

返還一時金選択申出書
　金沢市職員退職給与金条例第17条の3第1項の規定に基づき返還一時金の支給を受けることを希望するので申し出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　退職当時の職名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　退職年月日　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　60歳に達した年月日　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
(宛先)金沢市長