様式第29号
年金者遺族一時金を受けようとする者の生計関係申立書	
年金者遺族一時金を受けようとする者の氏名	職員との身分関係	生計関係	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　上記に相違ないことを申し立てる。
　　年　　月　　日
受給者　氏名　　　	
　備考　生計関係欄には受給者と同居している者についてはその同居関係を明記し、これと同居していない者についてはこれとの生活上の相互依存関係を詳記すること。