様式第17号
遺族年金を受けようとする者の生計関係申立書	
遺族年金を受けようとする者の氏名	職員との身分関係	生計関係	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
上記に相違ないことを申し立てる。
　　年　　月　　日
氏名　　	
備考　生計関係欄には、職員の死亡当時これと同居していた者については、その同居関係を明記し、これと同居していなかった者については、職員の死亡の時までのこれとの生活上の相互依存関係を詳記すること。