別記様式第12号(第9条関係)
損害補償申請書
　(1)　金　　　　円　也
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　上記のとおり申請いたします。
　　年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　(宛先)金沢市長