別記様式第７号（第２条関係）

狂犬病予防注射済票再交付申請書

年　　月　　日　

　　（宛先）金沢市長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　　
所在地、名称及び代表者の氏名　　　

狂犬病予防注射済票を亡失（損傷）したので、狂犬病予防法施行規則第13条第１項の規定により、次のとおり再交付を申請します。
犬の所在地		
犬の種類		
犬の生年月日		
犬の毛色		
犬の性別		
犬の名		
注射年月日		
登録年度及び登録番号		
亡失（損傷）した理由		
備考　損傷した場合は、その注射済票を添付してください。