別記様式第５号（第２条関係）

犬の死亡届

年　　月　　日　

　　（宛先）金沢市長

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　　
所在地、名称及び代表者の氏名　　　

狂犬病予防法施行規則第８条の規定により、次のとおり届け出ます。
犬の死亡時における
所有者の氏名及び住所		
登録年度及び登録番号	
	
死亡の年月日		
鑑札及び注射済票を添付
できないときはその理由		
備考　鑑札及び注射済票を添付してください。