様式第30号(第57条、第114条、第165条、第285条、第286条関係)

　第1葉

公金払込書兼領収証書

枚数　　　　　　枚　　　　　　　　　　　　　　番から　　　　　　番まで	
使用者氏名	受入高	払出高	書損高	残高	
　	枚	枚	枚	枚	
使用期間	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
発行日	年　　月　　日	発行印
会計課	　	確認印
現金出納員
所管課	　	
返納日	年　　月　　日	受領印
会計課	　	確認印
現金出納員
所管課	　	

　第2葉

　	
　	№
公金払込書兼領収証書
公金払込書兼領収証書

納入者住所(所在地)・氏　　名(名称)
	　	会計	　	
	　		業務	帳票	年度	整理番号		
	　納入者住所(所在地)・氏名(名称)

様							
			課(所)名コード				
	　						
　	
　	区分	月分	会計	款	項	目	節	細節	ア　金額
円	イ　延滞金(延滞利息等)
円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	備考	　	小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			合計(ア＋イ)	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　	金沢市現金出納員(現金取扱員)	　上記の金額を領収しました。
	　	領収日付印	　	
				　		

氏　名　　　　　　　　　　　
	　	
年　　月　　日

					　		

　第3葉

　	
　	№
領収証書
公金払込書兼領収証書

納入者住所(所在地)・氏　　名(名称)
	　	「注」　記載事項は第2葉に同じ。	　	
	　				
	　納入者住所(所在地)・氏名(名称)

					
	様				
　	
　	　　　　　　　　　　　　「注」　記載事項は第2葉に同じ。	　	
　	
金沢市現金出納員(現金取扱員)

　　上記の金額を領収しました。
氏　名　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　この領収証書は、後日の証拠として　　年間保存してください。	　	領収日付印	　	
		　		
				
		　		

　第4葉

　	
　	№
収入済通知書
公金払込書兼領収証書

納入者住所(所在地)・氏　　名(名称)
	　	「注」　記載事項は第2葉に同じ。	　	
	　				
	　納入者住所(所在地)・氏名(名称)

	納				
　	
　	　　　　　　　　　　「注」　記載事項は第2葉に同じ。	　	
　	
　上記の金額を領収したので通知します。
　　(あて先)金沢市会計管理者
	
年　　月　　日
金沢市指定金融機関、金沢市指定代理金融機関又は金沢市収納代理金融機関	　	領収日付印	　	
			　		
					
			　		
備考　1　この様式は、現金出納員又は現金取扱員が即時徴収する収入金に使用すること。
　　　2　この様式は、第2葉から第4葉までを3枚1組の複写式とし、1組ごとに一連番号を印刷し、50組綴りとすること。