様式第29号(第57条、第114条、第165条、第285条、第286条関係)

　第1葉

公金払込書兼領収証書

枚数　　　　　　枚　　　　　　　　　　　　　　番から　　　　　　番まで	
使用者氏名	受入高	払出高	書損高	残高	
　	枚	枚	枚	枚	
使用期間	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
発行日	年　　月　　日	発行印
会計課	　	確認印
現金出納員
所管課	　	
返納日	年　　月　　日	受領印
会計課	　	確認印
現金出納員
所管課	　	

　第2葉

　	
　	№

公金払込書兼領収証書

納入者住所(所在地)・氏　　名(名称)
	　	区分	名称	件数
(点数)	金額
(円)	区分	名称	件数
(点数)	金額
(円)	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
	様		　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　	業務	帳票	年度	調定番号	課(所)コード	区分	会計	款	項	目	節	細節	金額(円)	　	
	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	上記の金額を払い込みます。	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		備考	　	合計	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
　	金沢市現金出納員
(現金取扱員)	　上記の金額を領収しました。
	　	領収日付印		
				　		
金沢市指定金融機関、金沢市指定代理金融機関又は金沢市収納代理金融機関	
　　氏名　　　　　　　　　　　	　	年　　月　　日
金沢市指定金融機関、金沢市指定代理金融機関又は金沢市収納代理金融機関				
					　		
　	

　第3葉

　	
　	№

領収証書

納入者住所(所在地)・氏　　名(名称)
	　	「注」記載事項は第2葉に同じ。	　	

					

					

					

					
					
	様				

					
	　				
					
　	
　	　	「注」記載事項は第2葉に同じ。	　	
				
	上記の金額を領収しました。			

				
	　		
　	金沢市現金出納員(現金取扱員)	

年　　月　　日	　	領収日付印		
				　		
	
氏　名　　　　　　　　　　　　					
　　この領収証書は、後日の証拠として5年間保存してください。	　	　		
　	

　第4葉

　	
　	№

収入済通知書

納入者住所(所在地)・氏　　名(名称)
	　	「注」記載事項は第2葉に同じ。	　	

					

					

					

					
					
	納				

					
	　				
					
　	
　	　	「注」記載事項は第2葉に同じ。	　	
				
	　			

				
	　	
　上記の金額を領収したので通知します。
　　(あて先)金沢市会計管理者		
　	年　　月　　日

金沢市指定金融機関、金沢市指定代理金融機関又は金沢市収納代理金融機関	　	領収日付印		
			　		
					
　	
備考　1　この様式は、保健所又は福祉健康センターで取り扱う使用料及び手数料に使用すること。
　　　2　この様式は、第2葉から第4葉までを3枚1組の複写式とし、1組ごとに一連番号を印刷し、50組つづりとすること。