様式第33号の2(第59条、第60条関係)

郵便はがき

様　　　　　	　	
督促状

　あなたの　　　　　　　　　が滞納となっています。至急最寄りの金沢市指定金融機関、金沢市指定代理金融機関又は金沢市収納代理金融機関で納めてください。
※本状(　月　日現在作成)の発送と前後して納付された場合は、納付済にもかかわらず本状がお手元に届くこともありますので御了承ください。

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　金沢市長　　　　　　　　　　　　　　　印
	　	　	　	

　この欄には、納付額を納付しなかった場合において執られるべき措置、この通知に不服がある場合における救済の方法、取消訴訟を行う場合の被告とすべき者及び出訴期間等を記入すること。

	　	　	
		収入済通知書(督促)	　	納付書兼領収証書	
		　	年度	　	　	月分	納		　	　	年度	年度分	　	　	
															
		　								
		　			　	月分	整理番号	　	　	　	　		
		業務	帳票	年度	年度分	月分	整理番号											
																		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			様　　　		
													　	延滞金	合計		
																	
		　							
					　	円	　	円	　	円		

		　	　	円	　			　		
								納期限	年　　月　　日	　	　		
		延滞金	　	円									
								督促状を発した日から起算して10日を経過した日	年　　月　　日				
		合計	　	円	　								
					　	領収日付印						領収日付印		
		　				　				
		上記の金額を領収したので通知します。

　(あて先)金沢市会計管理者	　			　	上記の金額を納付します。	　		　		
							上記の金額を領収しました。					
						金沢市指定金融機関、金沢市指定代理金融機関又は金沢市収納代理金融機関				
		金沢市指定金融機関、金沢市指定代理金融機関又は金沢市収納代理金融機関			この領収書は、後日の証拠として　年間保存してください。				
			　				　		
		　
　		　	
　備考　この様式により難いときは、会計管理者と協議して、これに準じた様式を用いることができる。