様式第5号(第9条関係)
建設発生土搬入委託届出書
年　　月　　日
　　(あて先)金沢市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
　　建設発生土処理施設への建設発生土の搬入の業務を委託したいので、次のとおり届け出ます。
工事名	　	
業者登録番号	　	工事場所	　	
委託先	　	
委託予定年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　	
備考