様式第1号(第5条関係)
建設発生土搬入承認申請書
年　　月　　日
　　(あて先)金沢市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
　　建設発生土処理施設に、公共建設工事から発生する建設発生土を搬入したいので、次のとおり申請します。
工事名	　	
業者登録番号	　	工事場所	　	
工期	年　月　日～　年　月　日	搬入開始時期	上旬
月　　　中旬
下旬	
現場代理人
(職、氏名及び連絡先)	　	
工事発注元	　	工事発注元の担当者	　	
車両別搬入土量	10トン車　　　台　　　m3
4トン車　　　台　　　m3
2トン車　　　台　　　m3	合計搬入土量	m3	
搬入伝票必要組数	組	車両標識必要枚数	枚	
備考	　	
　備考　工事場所の位置及び建設発生土処理施設への搬入の経路が分かる図面を添付してください。