様式第5号(第2条関係)
　	貸付番号	　	
　	
　	収入印紙	　	水洗便所改造資金借用証書	
			金額	円	　	
　				

　上記金額を水洗便所改造資金として借用しました。つきましては、金沢市水洗便所改造資金融資条例及び金沢市水洗便所改造資金融資条例施行規程を守り、償還を誠実に行います。

年　　月　　日

　　(あて先)金沢市公営企業管理者

借受人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

連帯保証人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　備考　借受人及び連帯保証人の印鑑登録証明書を添付してください。