様式第11号(第12条関係)
年　　月　　日

物件設置　	許可
不許可	　決定通知書	

　　　　　　　　　　　　　　様

　　金沢市公営企業管理者　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで申請のあった物件の設置の許可については、次のとおり決定したので、金沢市公共下水道条例施行規程第12条第2項の規定により通知します。

決定	許可　　　　不許可	
不許可の場合その理由	　	
設置場所	　	
設置目的	　	
設置期間	年　　　　月　　　日から
年　　　　月　　　日まで	
条件